多发性骨髓瘤是血液病一大类型,多发于老年患者,单纯化疗方案环节深度有限,但异基因造血干细胞移植并发症多,且老年人脏器储备功能差,所以自体造血干细胞移植(ASCT)仍是重要的治疗手段。一、那么哪些病人适合自体造血干细胞移植呢?(1)确诊多发性骨髓瘤(2)年龄>18岁,≤65岁或>65岁,但身体一般状况较好,Karnofsky评分≥60%(3)充分知情同意能力(4)经过诱导治疗3-4疗程达到部分缓解(PR)及以上的患者(5)经过有效方案诱导治疗达到MR, SD患者(亦可进入ASCT治疗)(6)在诱导化疗之后各种毒性反应恢复到2级以下(NCI毒性评估标准)但是以下患者暂不进行ASCT:(1)疾病处于进展期患者(2)严重脏器功能损伤不符合移植受者标准(3)有严重精神疾患,不能进行充分知情同意。二、移植前动员细胞目前两种方法:G-CSF动员以及G-CSF+环磷酰胺动员两种,若动员效果不佳可家用普乐沙福(CXCR4拮抗剂),效果不错,缺点是费用太高。三、移植后患者随访:(1)移植后的+30天、+60天、+90天以及+180天,以后每3个月进行疗效评估,血:血尿M蛋白鉴定、血免疫10、肝肾功、血常规,ESR尿:尿M蛋白鉴定、尿免疫3骨穿:骨髓形态血、免疫残留检、MM基因组合(移植后1-3个月内一次,以后每3-6个月复查)影像学:ASCT前常规进行骨病影响学检查,包括X-ray平片,MRI,核素扫描。如果没有骨痛以及高钙血症,在移植后+180天进行骨病的检查。不分泌型MM:骨髓(包括以上项目),有条件可以进行血清游离轻链的检查。四、ASCT后的治疗(1)建议ASCT后2-3个月(范围,60-90天),进行维持治疗,维持治疗方案选择如下:①以沙利度胺为主的方案:沙利度胺75-200mg/d,总疗程0.5-1年±地塞米松20- 40mg/d,1-4d/m②非沙立度胺方案:对于无法耐受沙立度胺副反应(包括末梢神经损害,严重血栓性疾病等)患者。a.干扰素300万u/d,qod~2次/周,总疗程1年b.万珂方案(2)未达到VGCR的患者可以考虑二次自体移植或化疗(3)伴有骨病患者二膦酸盐维持治疗2年
层流舱里病人回输细胞等白细胞植活后,终于可以储出舱了,许多病人在经历了化疗痛苦的胃肠道反应后产生了对美食的无限渴望,别着急,慢慢来,贪多嚼不烂,一点一点慢慢吃,方能细水长流。其实我们可以尝试的水果也是很多的,比如苹果,梨,橙子,橘子,但是水果必须新鲜,表皮要完整,无疤痕。那么应该怎么吃呢?不能急,慢慢来!切忌一次吃一堆,来日方长!可以先从单一水果开始,第一次吃1/4,连续三天,如果大便性状,次数和量都无异常,那么三天后可以加至1/3,再连续三天,注意监测大便情况,等对第一种水果适应后,就可以考虑第二种水果了,同样也要慢慢来,循序渐进。不推荐的水果有吗?有的,像桃,香蕉,葡萄,荔枝,李子,草莓等不推荐。因为这些水果有的有毛,不易清洁;有的表皮过薄,容易破损,使得细菌容易侵入繁殖;有的表皮不光滑,不易消毒。总之,可能有破损,有细菌生长,洗不干净等一切可能导致感染的水果都不可以!
急性淋巴细胞白血病在成人和儿童群体特点不同,移植适应症也具有差别。对于年龄>14 岁患者而言,以下几种类型需要考虑做异基因造血干细胞移植术:(1)CR1 期患者中,那些诱导缓解后2个月微小残留病变未转阴或具有预后不良临床特征的患者(简单理解就是高白,或者具有不良遗传学或基因表达谱,治疗反应差;具体可参照ALL 细胞遗传学分组参考NCCN2016 建议);>60 岁且身体状况符合(2)≥ CR2期患者;(3)难治复发后不能缓解;对于年龄≤ 14 岁的患者而言,以下几种类型需要考虑做异基因造血干细胞移植术:(1)CR1期患者中,1个月未达血液学CR 或残留> 1%;或达到CR 但3个月时微小残留病仍≥ 10-3;或伴有MLL 基因重排阳性,年龄<4 岁或起病时WBC > 50×109/L;或伴有ph 染色体阳性,尤其是对泼尼松早期反应不好或微小残留病变未达到1月和3月均为阴性的标准; (2)≥ CR2期患者中,极早期复发( 诊断18 个月内) 及早期复发( 诊断18 个月以上,但停一线治疗6 个月内)ALL,建议CR2 移植,所有CR3 均有移植指征; (3)难治复发。简单的说,难治复发,缓解不彻底,缓解后早复发,具有预后不良临床特征的患者都应该考虑做异基因造血干细胞移植,因为就目前治疗手段而言,异基因造血干细胞移植是最强的抗白血病治疗,而且也是可能治愈白血病的唯一手段。
目前自体造血干细胞移植仍是难治复发淋巴瘤的标准治疗方法,但很多患者自体移植后复发,因此对于许多难治复发以及高危淋巴瘤,异基因造血干细胞移植是挽救性治疗方法。淋巴瘤分类繁杂,预后差异比较大,本文将就很多亚型是否需要做异基因造血干细胞移植进行讲解: 1.霍奇金淋巴瘤:该类型淋巴瘤预后较好,治愈率90% 以上,但难治性和自体移植后复发霍奇金淋巴瘤需要做异基因造血干细胞移植; 2.慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤:(1)嘌呤类似物无效或获得疗效12 个月之内复发;(2)嘌呤类似物为基础的联合方案或自体移植后获得疗效,但24 个月内复发;(3)具有高危细胞核型或分子学特征,在获得疗效或复发时; 3. 非霍奇金淋巴瘤: (1)滤泡淋巴瘤:复发难治或>=CR2; (2) 弥漫大B细胞淋巴瘤:复发难治或>=CR2; (3)伯基特淋巴瘤:复发难治或>=CR2; (4)套细胞淋巴瘤:CR1,有配型相合供者;复发难治或>=CR2; (5)NK/T细胞淋巴瘤:CR1,有配型相合供者;复发难治或>=CR2; (6)淋巴母细胞淋巴瘤:CR1,有配型相合供者;具有高危因素( 高危分子生物学特征、或高危细胞遗传学异常,中枢神经系统白血病)的CR1, 可选择替代供者;复发难治或>=CR2; (7)外周T细胞淋巴瘤:CR1,有配型相合供者;复发难治或>=CR2; (8)高级别淋巴瘤(包括双打击淋巴瘤):CR1,有配型相合供者;复发难治或>=CR2; (9)Sezary综合征:高分期、难治、复发; (10)成人T细胞淋巴瘤/白血病:CR1,难治、复发。
骨髓增生异常综合征(MDS)有多个评分系统进行危险度分层,临床中最常见的是IPSS评分(表1),根据评分进行危险度分层(表2)判断预后,以确定治疗方案。目前FDA批准用于中高危MDS治疗的药物是去甲基化药物,国内上市的药物有地西他滨和阿扎胞苷,国内低危的MDS的治疗多使用免疫调节剂(沙利度胺、来那度胺)或免疫抑制治疗(环孢素),雄激素。异基因造血干细胞治疗是唯一可能根治MDS的治疗方法,那么哪些MDS患者需要进行异基因造血干细胞移植呢?主要是下列几种:IPSS危险度分层为中危2或者高危的MDS患者;IPSS危险度分层为中危1的MDS患者,伴有严重的中性粒细胞减少或血小板减少或输血依赖;儿童JMML。 对于MDS-EB患者,可不进行化疗直接进行移植治疗,目前对于这类型患者,移植前是否需要进行化疗尚存在争议!对于输血依赖的MDS患者建议尽早进行移植,因为长期输血可能加重心脏负荷,心功能较急性白血病患者差,移植预处理期间出现心衰等问题概率增高。表1 IPSS评分 表2 基于IPSS评分的危险度分层
再生障碍贫血患者如果白细胞>2*10^9/L,PLT>20*10^9/L, 没有输血依赖,没有出血,不是一定要做移植的,可以选择免疫抑制剂和雄激素等治疗。需要考虑移植的再障病人是以下几种:(1)新诊断的重型再生障碍性贫血:<50 岁,病情为重型再生障碍性贫血或极重型再生障碍性贫血,具有HLA 全相合供者;儿童重型再生障碍性贫血或极重型再生障碍性贫血,非血缘供者≥ 9/10;如果没有全相合供者,也可以考虑单倍体供者(可能为父母子女和兄弟姐妹);(2)复发难治重型再生障碍性贫血:指利用ATG治疗失败或者复发的重型再生障碍性贫血病人;(3)如果长期输血依赖的再生障碍性贫血患者,也需要行移植。
异基因造血干细胞移植对于每一个患者的家庭而言都是一个重大决定,每次跟患者和家属谈话时,大家都会问一个问题“刘医生,我做化疗好还是移植好?我做移植存活几率有多大?”这些问题不仅是患者关心的问题更是医生关心的问题,其实这个问题核心就是患者通过移植获益有多大?患者家庭值不值得耗费财力、人力和物力去做这个治疗。移植获益问题对于不同的病人群体答案是不同的,本篇单就急性髓系白血病(AML)的移植获益问题进行通俗的讲解。AML的整体缓解率70-80%,其中50-70%最终复发,复发后再缓解率30-50%。移植是唯一的根治AML的方式,移植后复发率总体是低于化疗的,但是移植并发症的存在就使得患者纠结于一个问题“移植复发率低,但是严重的移植并发症可能死亡,我既不想复发也不想死于并发症,我怎么选择才能获益最大?”这需要分层回答: (1)对于伴t(15;17)的APL病人而言,目前维甲酸联合化疗药物的联合的根治率达到90%以上,低危APL病人甚至口服药物药物就可以达到90%以上生存率,这类病人首选就是维甲酸联合化疗药物了,除非复发难治的APL才会考虑做移植。对于其他类型的低危的AML病人而言,标准方案诱导缓解后巩固3-4个疗程后的复发率40-50%,总体生存率(OS)50-60%,血液学缓解后行移植治疗后复发率20-40%,虽然比化疗复发率低20%左右,但是移植并发症死亡率20%左右,抵消了移植降低复发所带来的优势,所以目前对于这类病人而言,NCCN、ELN和我国指南是不把移植作为一线治疗的。 (2)对于中高危AML病人而言,有荟萃分析包括了3100例病例,总体而言,异基因造血干细胞移植改善了OS,在高危的AML病人优势最为明显,低危病人最不显著,中危病人影响不显著。但是2009年JAMA发表的一项荟萃分析提示中高危病人在无病生存率(LFS)显著获益,但低危病人没有获益。我们所前瞻性比较了第一次缓解后(CR1)的中高危AML病人(132例病人)选择单倍型移植和化疗组治疗的病人,两组复发率分别为12%和60%左右,OS为77%和55%左右。我所回顾性数据2002-2010数据也表明AML病人缓解后(包括CR1和CR2)接受单倍体移植的OS为73%左右。总体而言,高危病人选择移植获益最大,中危病人选择移植并发症处理技术高的移植中心获益也大于化疗。 (3)对于未缓解AML病人而言,强行移植的OS就很低了,小于30%,这类病人进行移植的并发症也远高于缓解后进行移植的病人。所以高危病人确诊后化疗同时尽快做移植准备,缓解后应该尽快行移植,一旦复发再次缓解率低,强行移植OS低,获益远低于缓解时行移植。
每次门诊总有急性髓系白血病患者来问:“刘大夫,我还能活多久?我能做移植嘛?”其实这类问题分解一下,涉及两个问题,一是急性白血病的生存问题;二是移植适应征问题。 急性髓系白血病(AML)整体缓解率70-80%,其中50-70%最终复发,复发后再缓解率30-50%。 急性髓系白血病的移植适应征为以下几种: (1)CR1(就是说诱导缓解后一直处于缓解状态,没有复发):ETO阳性,给予强化治疗后ETO由阴性转为阳性;或者中高危AML;或MDS转化而来的AML; (2)CR2以上: 缓解后再次复发的病人; (3)难治复发的各种类型的AML。 对于低危的AML,如果基因阳性持续上升,基本最后都会复发,这种也应该进行移植的。
直播时间:2021年04月10日19:56主讲人:刘静主治医师北京大学人民医院血液病研究所
移植病人进入层流舱后将进行预处理,预处理含有大剂量化疗药物,通常会影响食欲和消化功能,恶心呕吐是最常见的消化道不良反应,这期间饮食应清淡,少渣,容易消化和刺激性比较低的食物,避免油腻,粗糙,带刺的食物,因为油腻食物容易引起恶心等反应,粗糙带刺的食物容易损伤口腔和胃肠道粘膜,容易形成溃疡。推荐的食物比如:菜粥,汤类,面片,清淡的炒菜等。 化疗时恶心该怎么吃呢?可少食多餐,切勿不进食,牢记有营养才有可能保持体力! 可以有零食吗?可以,两餐之可以食用苏打饼干,面包,注意面包最好不带馅,新鲜烘培! 可以喝饮料吗?呵呵,你可以食用水果煮过的水,果珍水等,多饮水可以促进体内代谢产物排泄,减少药物副作用。 呕吐过于严重无法吃饭怎么办?如果可能,可以加入胃肠营养素,比如安素,以保证体力恢复! 发生口腔溃疡怎么吃?以半流食,流式为主,比如牛奶,菜粥,豆浆,面条! 在供者细胞回输后,患者胃肠道功能逐渐恢复,恭喜你们终于可以进食高蛋白,高维生素的食物了,比如瘦肉,牛肉,剔刺的鱼肉,剔骨的排骨等可以端上餐桌了,但是烹调手法以蒸煮为主,不要油炸!烤鸭这种油腻食物是不可以的! 早期千万不要吃外面购买的带馅食物,比如肉夹馍、肉饼!血的教训,太容易腹泻了,腹泻诱发急性GVHD治疗花销不少,且可能合并其他并发症,如果不幸发生了TMA,结局很惨烈! 最后强调食材一定要新鲜,不能吃剩饭,每次想要增加新品种时,先少量开始,连续几天没有不适再逐渐加量。